把“心”放平把“链”打通——山东省第二康复医院心内科“防治康管”全链条一体化健康服务模式实践
心脑血管疾病，是悬在国人头顶的头号利剑。国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮明确指出，发展防治康管全链条服务；山东省卫生健康委党组书记、主任马立新指出，为人民群众提供更加公平可及、系统连续、优质高效的健康服务。山东省第二康复医院心内科经过多年实践，打破传统“只治不防、重治轻管”的路径依赖，将“防、治、康、管”四个环节拧成一股绳，走出了一条具有示范意义的全链条一体化健康服务新路。
“上医治未病”，预防是最经济、最有效的健康策略。过去，心血管疾病防治理念薄弱，许多患者“小病拖、大病挨”，等到胸痛发作才往大医院跑，往往错过了最佳救治时机。为破解基层筛查难、诊断慢的痛点，心内科创新构建了院内及医联体基层医疗机构“心电一张网”，免费向医联体内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心发放便携式心电设备，铺设覆盖全域的“心电神经末梢”，分散式检查、集中式诊断，群众在“家门口”做完心电图，数据上传回医院，由心内科专家团队在线判读。
一旦出现急性心梗等危急值，系统自动触发预警，第一时间通知基层医生和胸痛中心，实现“基层检查、上级诊断、精准救治”。这张网，不仅兜住了急危重症的救治底线，更让隐匿性心脏病患者被及早发现。同时，心内科还组建“名医下基层志愿服务队”，定期深入社区、乡村、厂矿，每年开展义诊筛查和健康科普50余次，把健康知识、疾病筛查送到田间地头。从“有病才看”到“主动筛查”，从“被动治疗”到“主动预防”，健康生活的理念正在生根发芽。
治疗端承上启下，是扭转疾病进程的“中场核心”。心内科聚焦心脏介入等核心技术能力提升，大力发展冠状动脉介入治疗，联合心肺运动试验技术，严格掌握手术适应症，精准对接适宜人群，实施标准化操作流程，规范化应用腔内影像与生理学评估，结合合并症、衰弱、认知障碍等因素制定个体化方案，加强介入团队协作与质控的综合能力建设。同时刀刃向内，向不合理费用“开刀”，向药占比、耗占比“挤水分”。在确保医疗质量和安全的前提下，心内科大力推进临床路径管理和合理用药，通过集采政策落地、高值耗材精细化管理、抗菌药物专项治理，药占比和耗占比分别仅为16.19%和4.18%。同时，优化诊疗流程，推行快速康复理念，缩短平均住院日，提高床位周转率。让群众看得好病，更要看得起病切实减轻群众就医负担。
治疗结束不等于康复终结。心脏康复是连接院内救治与回归社会生活的“关键一公里”，但恰恰是很多医院的薄弱环节。心内科于2018年成功创建国家级心脏康复中心目标，大力推行康复早期介入、全程参与模式。在患者病情稳定后，康复团队第一时间介入。通过心肺运动试验精准评估心肺功能，总共为3000余名患者量身定制了运动处方；借助体外反搏等无创治疗手段，增加舒张期冠脉灌注、降低收缩期外周阻力，从而改善心肌供血并减轻心脏负荷，同时提高血流剪切应力，修复血管内皮功能、促进侧支循环形成，并降低炎症反应，最终实现心绞痛症状减轻、运动耐量提升及生活质量改善。但心脏康复远不止于设备治疗，医院大力推行心内专家胡大一教授倡导的“五大处方”：
1.药物处方：精准用药，筑牢防线。例如，对于合并糖尿病的心肌梗死患者，不仅关注糖化血红蛋白达标，更强调平稳控糖以避免低血糖诱发心律失常，确保药物疗效最大化且副作用最小化。
2.运动处方：量力而行，循序渐进。例如，一位急性心梗术后3天的患者，初期仅在监护下进行床边坐立和短距离走廊行走；两周后根据复查结果，增加至每日两次、每次20分钟的中等强度踏车训练，有效提升了其最大摄氧量，显著改善了运动耐量。
3.营养处方：均衡膳食，减负增效。例如，为一位BMI超标的高血压合并心衰患者设计低盐、低脂、高钾食谱，并指导其记录饮食日记，三个月内实现体重下降5%，血压趋于平稳。
4.戒烟处方：彻底戒断，清除隐患。设立“支架人生俱乐部”，提供同伴支持，定期评价戒烟效果，显著降低复发率。
5.心理处方：身心同治，重塑信心。例如，组织“支架人生俱乐部心脏康复联谊会”，邀请康复良好的老患者分享经验，增强新患者的自我效能感，使其从“被动接受治疗”转变为“主动管理健康”，最终实现身心全面康复，高质量回归家庭与社会。
心血管疾病是终身性疾病，出院不是服务的终点，而是长期管理的起点。如果缺乏系统性的院外管理，很多患者会陷入“治疗—复发—再治疗”的恶性循环。心内科将管理端作为全链条的“压舱石”，实行闭环式、跟踪式健康服务，通过“互联网+康复护理”让服务触手可及。借助医院信息化平台，科室每年平均为1000余名患者建立电子健康档案，开发“慢病随访管理”微信小程序/APP，患者在家就能接收用药提醒、观看康复指导视频、反馈血压心率数据。对于行动不便的老年患者，通过“互联网+护理服务”平台，选派专科护士上门进行康复指导和基础护理，打通了居家康复的“最后一百米”。
通过家庭医生签约与患者随访“双轮驱动”，建立“医院—社区—家庭”三级联动管理体系，实行分级随访制度，由医院负责制定个体化长期管理方案与目标，并通过培训、质控与智能平台对社区进行指导；医联体内基层卫生机构承担常规随访、药物治疗与危险因素达标管理、康复与健康管理教育、急救技能培训，并建立向上转诊绿色通道；医院家庭医生团队提供生活方式干预、用药指导及长期处方等整合性服务，同时鼓励家庭成员参与管理平台，共同学习心血管疾病预防与急救知识，实现了从“治一个人”到“管一辈子”的转变，有效降低了患者的再住院率和心血管不良事件发生率，真正践行了“全生命周期”的健康守护。
从“心电一张网”的早筛早防，到“介入技术”的精进减负，再到“五大处方”的康复重塑与“互联网+”的全程管理，山东省第二康复医院心内科正在用“防治康管”的一体化实践，重塑心血管疾病防治的新范式。这不仅是一项技术开云体育官网的革新，更是一种“以人民健康为中心”的初心回归。通过“防、治、康、管”四个环节，丝丝入扣，真正织牢织密心脏健康的防护网，让每一位群众的心跳都更有力量、更有温度。（通讯员 单士平）